Mutuelle hospitalisation TNS et indépendant : comment choisir ? Quel coût ?

Les problèmes de santé comme les aléas de la vie peuvent malheureusement nous contraindre à l'hospitalisation. Un séjour hospitalier n'est pas totalement pris en charge par l'Assurance maladie, ce qui laisse parfois un reste à charge important.

Certaines mutuelles proposent une formule optimale pour une couverture complète en cas d'hospitalisation. Comment les travailleurs non salariés et indépendants peuvent-ils en profiter ? Réponse.

La mutuelle santé des TNS et indépendants : quels sont leurs droits et obligations ?

Depuis le 1^er janvier 2016, et l'entrée en vigueur de l'Accord National Interprofessionnel (ANI), tout salarié doit être couvert par une complémentaire santé pour venir compléter les garanties de base de la Sécurité sociale. Le contrat de mutuelle santé d'entreprise présente l'avantage de favoriser l'égalité d'accès aux soins pour tout salarié, quelle que soit sa rémunération ou sa fonction dans l'entreprise. Aussi, l'employé peut profiter d'une bien meilleure protection, pour lui et parfois pour ses ayants droits, pour un tarif moins élevé que s'il l'avait souscrit individuellement. Les conséquences pour l'employeur ? La première est l'obligation qui lui revient de prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation de mutuelle. La seconde est l'obligation de souscrire un contrat collectif conforme aux exigences minimales imposées par l'ANI.

Oui mais voila, l'ANI concerne les employeurs et employés du secteur privé. Alors qu'en est-il des TNS et indépendants ? Et bien ils ne sont pas soumis au respect de l'ANI, puisqu'ils ne sont pas salariés. De fait, ils ne sont soumis à aucune obligation, légale du moins, de souscrire un contrat de mutuelle. Ils peuvent donc librement choisir de souscrire ou non au contrat de leur choix. Un dispositif existe toutefois pour eux. Ils peuvent en effet souscrire un contrat de mutuelle Madelin. Puisqu'ils ne disposent pas du contrat de mutuelle collectif d'entreprise, ils ne profitent pas d'une prise en charge par un employeur à au moins 50 %. De fait, pour favoriser le recours aux soins essentiels, et surtout par équité entre actifs, les travailleurs indépendants peuvent souscrire ce contrat Madelin qui leur est dédié, ou un tout autre contrat de mutuelle. Quel est l'intérêt de souscrire ce type de contrat spécifique ? Et bien seul le contrat Madelin permet au TNS de déduire de ses revenus imposables les cotisations de mutuelle payées. Cet avantage fiscal vient donc équilibrer la différence d'accès à la mutuelle entre travailleurs salariés et travailleurs non salariés.

Le contrat de mutuelle Madelin : quelles garanties comprend-il ?

Un contrat de mutuelle Madelin doit être responsable et solidaire. Pour être solidaire, le contrat de mutuelle proposé ne devra pas imposer de questionnaire santé lors de la souscription, et ses tarifs ne devront pas évoluer avec l'âge de l'assuré. Pour être responsable, la compagnie d'assurance qui le propose devra respecter un cahier des charges minimal prédéfini par décret, à savoir contenir au minimum les garanties suivantes :

• Le ticket modérateur, à savoir la part des dépenses restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Il peut toutefois prévoir des exceptions dont le remboursement n'est pas obligatoire, notamment pour les cures thermales, pour les médicaments remboursés à hauteur de 15 ou 30 % par l'Assurance maladie, soit dit encore, les médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré, et enfin pour les médicaments homéopathiques;
• Le forfait journalier hospitalier, fixé à 20 € par jour sans limitation de durée, correspondant aux frais d'hébergement non pris en charge par l'Assurance maladie. Cette indemnisation ne concerne que les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, et établissements psychiatriques). Les établissements médico-sociaux comme les Ehpad (Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), ou par exemple les MAS (Maisons d'accueil spécialisées), sont exclus d'obligation;
• Les "paniers 100 % santé" en audiologie (appareils auditifs), en optique (lunettes) ou en dentaire (prothèses dentaires), qui prévoient un remboursement complet à l'assuré d'une catégorie définie de ces équipements;
• Deux actes de prévention par an au minimum, entièrement pris en charge. Il pourra s'agir de vaccins, de dépistages, de détartrages dentaires, etc.;
• Le bénéfice du tiers payant sur l'ensemble des garanties minimales prévues par le contrat à hauteur du ticket modérateur.

Seront en revanche systématiquement exclues des contrats responsables les garanties suivantes :

• La participation forfaitaire de 1 € à la charge du patient lors d’une consultation;
• La franchise médicale de 0,50 € pour les médicaments;
• Les pénalités financières dues au non-respect du parcours de soins coordonnés.

Combien coûte un séjour d'hospitalisation ?

Intéressons-nous d'abord à la prise en charge de l'Assurance maladie en cas d'hospitalisation. Celle-ci prendra en charge 80 % des frais d'hospitalisation au sein d'un hôpital public ou d'une clinique conventionnée. Elle remboursera tout ou partie des soins, comme par exemple :

• 60 % des séances de rééducation;
• 70 % d'une consultation avec un anesthésiste;
• 65 % des transports en véhicule adapté, pour l'aller et le retour de l'hôpital au domicile.

Intéressons-nous maintenant au ticket modérateur en cas d'hospitalisation, soit dit encore, aux frais restant à la charge du patient après prise en charge par la Sécurité sociale. Le coût d'une journée d'hôpital pourra lui coûter :

• Le forfait hospitalier journalier de 20 € par jour, non pris en charge par la Sécurité sociale;
• La chambre particulière, que l'on peut estimer à 60 € par jour, qui n'est pas non plus prise en charge par la Sécurité sociale. A ce tarif de base peuvent venir s'ajouter d'autres frais non pris en charge également, comme par exemple la télévision, le téléphone, ou bien Internet;
• Les dépassements d'honoraires des praticiens hospitaliers. Ce sera souvent le cas des chirurgiens et des anesthésistes, dont les tarifs d'intervention peuvent dépasser le double du tarif conventionnel pris en charge par l'Assurance maladie.

En cas d'hospitalisation longue et/ou récurrente, le budget à consacrer peut alors être onéreux. C'est pourquoi il est possible de souscrire une mutuelle hospitalisation.

Qu'est-ce qu'un contrat de mutuelle hospitalisation pour TNS et indépendants ?

L'objectif étant de renforcer la prise en charge en cas d'hospitalisation, deux solutions sont envisageables pour le travailleur indépendant.

Souscrire une mutuelle hospitalisation

Il peut en effet décider de souscrire une mutuelle hospitalisation seule. Il s'agit d'un contrat de mutuelle qui n'intègre que des garanties en cas d'hospitalisation. La prise en charge est alors élevée, parfois même totale sur l'ensemble des frais précités, pour un contrat peu onéreux en rapport aux autres contrats de mutuelle.

En revanche, elle indemnise uniquement l'hospitalisation. Autrement dit, les autres frais médicaux et les frais de médicaments ne sont pas couverts. Par exemple, une consultation chez le médecin traitant ne sera pas prise en charge par cette mutuelle. Pour conclure, est-elle à recommander ? Seule, assurément non. Elle peut en revanche est souscrite en complément d'un autre contrat de mutuelle plus général.

Souscrire une mutuelle classique avec un renfort hospitalisation

Il sera bien plus recommandé de souscrire un contrat de mutuelle solidaire et responsable Madelin pour les TNS et indépendants, et de souscrire un renfort sur l'hospitalisation. Les contrats standards intègrent déjà une prise en charge minimale sur l'hospitalisation en établissement de santé, correspondant au forfait journalier de 20 € par jour, et ce sans limitation de durée.

Un renfort hospitalisation peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires ou de la chambre particulière. Par exemple, certains contrats prennent en charge jusqu'à 600 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les honoraires des chirurgiens et anesthésistes, d'autres indemnisent 10 ou 15 € par jour pour les services de confort en hôpital (TV, presse, Internet), ou d'autres encore proposent une prise en charge de 150 à 200 € par jour pour la chambre particulière. Ajoutons que ces mutuelles proposent bien souvent le tiers payant, ce qui évite l'avance de frais à l'assuré.

Quel est le coût moyen d'une mutuelle hospitalisation pour TNS et indépendants ?

Une mutuelle hospitalisation seule, qui ne couvre donc que l'hospitalisation, avoisinera généralement les 20 € de cotisation par mois, mais les premiers contrats débuteront dès 5 €. Tout sera ensuite une question de prise en charge et de conditions d'indemnisation. En revanche, une mutuelle Madelin avec un renfort sur l'hospitalisation avoisinera plutôt les 40 à 150 ou 180 € par mois. La fourchette est large, tout autant que le nombre de facteurs qui impactent le prix :

• Le panier de soins choisi;
• Le niveau de couverture choisi (la formule);
• Les renforts ajoutés s'il s'agit d'un contrat de groupe;
• La durée des délais de carence;
• Les plafonds de remboursement appliqués;
• La région, où les dépassements d'honoraires sont plus ou moins élevés;
• Les frais répercutés sur la cotisation (frais de liquidation, frais d'administration, frais d'acquisition).

Evaluée à 100 %, la cotisation de mutuelle à contrat identique sera plus onéreuse pour un travailleur salarié que pour un travailleur non salarié, et ce pour une raison statistique. Les assureurs se basent systématiquement sur des données chiffrées pour évaluer leur risque pris. Ici, les chiffres prouvent que les travailleurs indépendants ou non salariés font moins appel à leur mutuelle que les salariés, et sollicitent également moins d'arrêts de travail. Mais évidemment, dans les faits, le salarié profite de la prise en charge de l'employeur, ce qui lui reviendra moins cher.

TNS et indépendants : pourquoi choisir la meilleure mutuelle hospitalisation ?

La mutuelle hospitalisation, qu'elle soit souscrite seule en sur-complémentaire, ou bien en renfort d'un contrat Madelin plus complet, doit avant tout répondre à un besoin. Renforcer la prise en charge de l'hospitalisation s'envisage lorsque la santé du travailleur indépendant prévoit a priori quelques séjours en hôpital. Aussi, pour choisir sa mutuelle hospitalisation, il faudra d'abord répondre à son besoin réel par les paramètres suivants :

• Son profil professionnel : Selon qu'il soit indépendant, ou travailleur non salarié d'une entreprise, il pourra possiblement profiter du contrat de mutuelle collective s'il le souhaite, et faire le choix simple d'une sur-complémentaire hospitalisation, ou bien souscrire un contrat ultra complet en tant qu'indépendant;
• Ses revenus annuels : Les plafonds de déductibilité sont calculés, en partie, selon les revenus du travailleur et éventuellement de ses ayants-droits. Aussi, un travailleur qui souscrit un contrat Mutuelle Madelin pour sa famille n’aura que peu d’intérêt à opter pour le contrat santé individuel puisque le pourcentage des ayants-droits sur le montant de la cotisation ne sera pas déductible des revenus imposables;
• Son profil familial : Le fait de souscrire seul ou pour sa famille impacte évidemment le choix puisque la formule familiale du contrat mutuelle de groupe fixe un tarif identique, quel que soit le nombre d’ayants-droits;
• Sa santé : Le contrat de santé individuel offre la possibilité de renforcer certains postes de santé pour lesquels l’assuré et/ou ses éventuels ayants-droits présentent une fragilité ou une pathologie.

Après avoir posé ses attentes, ses besoins, son budget, selon son profil professionnel et personnel, le travailleur indépendant pourra étudier la compétitivité des offres de mutuelle correspondantes.

Comment évaluer la compétitivité d'un contrat de mutuelle hospitalisation ?

Tout contrat de mutuelle devra s'évaluer de la même façon. Ce sont les conditions de remboursement qu'il faudra étudier, systématiquement en rapport au coût:

• Le niveau de prise en charge : Qu'il s'agisse d'un pourcentage de remboursement de la BRSS, ou bien d'un forfait, la prise en charge évoluera comme le prix. Ajoutons-y les postes de soins pris en charge. Sur une mutuelle hospitalisation, il faudra s'assurer de son optimalité par la prise en charge de l'ensemble des frais restant à la charge du patient;
• Le délai de carence : Il correspond à la période durant laquelle l'assuré paye ses cotisations, mais où ses garanties ne sont pas encore activées. Généralement, plus le délai de carence est court, plus la prime d'assurance est élevée;
• Les plafonds de remboursement : Il s'agit d'un montant maximal de remboursement par an que la mutuelle peut débourser. S'ils sont habituels sur les contrats de mutuelle, plus ils seront élevés, plus la cotisation sera importante;
• Les frais de gestion imposés par l'assurance : Ils intègrent les frais de liquidation, les frais d'administration, et les frais d'acquisition. Les taxes auxquelles les organismes doivent répondre sont également répercutées sur les tarifs des prestations de mutuelle;
• Le tarif, évidemment : Il devra s'étudier selon le panier de soins choisi, la formule choisie essentielle ou optimale, tout en tenant compte de la déductibilité des cotisations.

Pour évaluer la compétitivité d'une offre au regard de l'ensemble de ces éléments, il sera conseillé de la comparer avec d'autres devis de mutuelle hospitalisation. Pour ce faire, en réponse à ses besoins et à son budget, le travailleur indépendant pourra opérer cette étude par le biais d'un comparateur de mutuelle en ligne. Le comparateur lui présentera alors un panel de devis correspondant à sa recherche, et estimera pour chacun la cotisation mensuelle associée, et les prises en charge. Les services d'un comparateur en ligne sont 100 % gratuits, et n'engagent à aucune obligation financière ou contractuelle, ce qui laisse libre le TNS de souscrire à l'une d'entre elles, ou simplement de tester chaque année la compétitivité du contrat de mutuelle en cours.