Mutuelle optique TNS et indépendant : comment choisir ? Quel coût ?

La mutuelle santé Madelin est un contrat santé responsable destiné aux TNS et indépendants. À ce titre, le cahier des charges qu’elle doit respecter est défini par un décret.

Celui-ci sera une forme d'équivalence au panier minimal de soins imposé sur les contrats de mutuelle santé entreprise. Mais lorsqu'un poste de soins est à privilégier, comme ça peut être le cas de l'optique, mieux vaut alors souscrire un contrat bien plus complet, garantissant une parfaite prise en charge de ce poste. Comment le choisir ? Quel coût représente-t-il pour un TNS ou indépendant ? Décryptage.

La mutuelle santé des actifs : quelle est-elle ?

Principalement pour lutter contre le non recours aux soins essentiels des Français, l'Accord National Interprofessionnel a vu le jour en 2016, des suites de longues et turbulentes négociations entre acteurs sociaux. Depuis, tout employeur du secteur privé, quel que soit son secteur d'activité et la forme juridique de son entreprise, a l'obligation de proposer un contrat collectif de mutuelle santé entreprise à l'ensemble de son personnel, et ce dernier est dans l'obligation d'y souscrire.

Certains salariés de l'entreprise peuvent en être exemptés, selon leur profil et leur contrat de travail (salariés couverts par la mutuelle collective de leur conjoint, salariés disposant déjà d'une mutuelle individuelle lors de leur embauche, salariés bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire, salariés à temps partiel, salariés déjà dans l'entreprise lors de la mise en place du contrat, salariés en CDD, et apprentis). En plus de proposer le contrat collectif de mutuelle à l'ensemble des salariés, l'employeur est également tenu de prendre de 50 à 100 % de chaque cotisation en charge, et de respecter un panier de soins minimal, qui intègrera l'équivalent des garanties du 100 % Santé.

Oui mais voila, l'ANI concerne les employeurs et les employés du secteur privé. Alors qu'en est-il des TNS et indépendants ?

Quel type de contrat de mutuelle santé pour indépendants et TNS ?

Auparavant affiliés au Régime Social des Indépendants (RSI), les indépendants bénéficient désormais, depuis 2020, d’un rattachement au régime général de sécurité sociale, appelée donc Sécurité Sociale des Indépendants (SSI). En revanche, pour ce qui est de la mutuelle, ils ne bénéficient pas de mutuelle d’entreprise à cotisation préférentielle proposée par l'employeur. Aussi, pour pallier à ce risque pris en cas d’accident de travail et/ou d’arrêt maladie, la loi permet aux TNS de compléter leur protection sociale par des contrats d’assurance, et notamment par une complémentaire santé avantageuse issue de la loi Madelin, qui vise à réduire les inégalités de protection sociale.

Deux possibilité sont donc envisageables pour le TNS ou l'indépendant, au regard de leur statut :

• Ou bien il s'agit d'un indépendant, alors seul et non salarié, donc non soumis à cette obligation de souscription. Dans ce cas, il devra souscrire un contrat individuel. Le contrat santé individuel assure le TNS avec la possibilité de moduler son contrat selon ses besoins actuels ou prévisibles de santé (renfort dentaire, optique, auditif, etc.). Les ayants-droits du TNS peuvent bénéficier de ce même contrat. Toutefois, s’ils ne dépendent pas du même régime d’assurance maladie, les frais engagés pour leur santé seront bien pris en charge mais le pourcentage leur revenant sur le montant de la cotisation au contrat santé ne sera pas déductible des revenus imposables;
• Ou bien le travailleur non salarié est un chef d'entreprise qui emploie des salariés, auquel cas il peut profiter du contrat de mutuelle collective d'entreprise s'il le souhaite. Ce contrat de groupe peut être souscrit individuellement, collectivement entre collaborateurs, ou en famille. Deux différences majeures avec le contrat santé : Il ne permet pas une modulation des remboursements par des renforts sur certains postes selon les fragilités de santé, et la cotisation de la formule familiale est entièrement déductible des revenus imposables, même si l’un des ayants-droits dépend d’un autre régime d’assurance maladie. Il est préféré par les TNS et indépendants de famille nombreuse, la cotisation étant la même, quelle que soit la composition familiale (même cotisation pour un couple sans enfant que pour un couple avec quatre enfants).

Précisons enfin qu'un contrat individuel de mutuelle Madelin, soit le type de contrat ouvert aux indépendants non raccrochés à un contrat collectif de mutuelle d'entreprise, devra impérativement être responsable et solidaire :

• Responsable : La compagnie d’assurance doit respecter un cahier des charges défini par décret;
• Solidaire : Elle ne doit pas imposer de questionnaire santé à la souscription, et ses tarifs ne doivent pas évoluer avec l’âge de l’assuré.

Le cas de la mutuelle des auto-entrepreneurs

Il s'agit là d'un cas plus particulier. En effet, la loi Madelin permet aux TNS cotisant au régime BIC et BNC de bénéficier d'une déduction des cotisations versées au titre de la mutuelle, sur les bénéfices imposables. Toutefois, les auto-entrepreneurs, qui cotisent donc pour les régimes micro-BIC et micro-BNC, n'ont pas accès à cet avantage fiscal, puisque l'administration fiscale ne tient pas compte des charges réelles pour calculer leur imposition. S'ils ne peuvent pas profiter de l'avantage fiscal des contrats de mutuelle Madelin, ils peuvent toutefois y souscrire, et également profiter des tarifs souvent intéressants que proposent ces contrats, ainsi que de l'extension de la couverture santé à des soins spécifiques et non-conventionnés.

Qu'intègre obligatoirement un contrat de mutuelle TNS et indépendant ?

Les contrats de mutuelle pour TNS et indépendants doivent être responsables et solidaires, donc respecter un cahier des charges minimal imposé par décret. Il s'agit là de définir le panier minimum des garanties applicables à certains postes de soins dits essentiels, de façon à garantir un accès sans reste à charge à des équipements de qualité dans ces secteurs. Un contrat responsable et solidaire intègrera donc obligatoirement les prises en charge suivantes :

• Le ticket modérateur, à savoir la part des dépenses restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie. Il peut toutefois prévoir des exceptions dont le remboursement n'est pas obligatoire, notamment pour les cures thermales, pour les médicaments remboursés à hauteur de 15 ou 30 % par l'Assurance maladie, soit dit encore, les médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré, et enfin pour les médicaments homéopathiques;
• Le forfait journalier hospitalier, fixé à 20 € par jour sans limitation de durée, correspondant aux frais d'hébergement non pris en charge par l'Assurance maladie. Cette indemnisation ne concerne que les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, et établissements psychiatriques). Les établissements médico-sociaux comme les Ehpad (Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), ou par exemple les MAS (Maisons d'accueil spécialisées), sont exclus d'obligation;
• Les "paniers 100 % santé" en audiologie (appareils auditifs), en optique (lunettes) ou en dentaire (prothèses dentaires), qui prévoient un remboursement complet à l'assuré d'une catégorie définie de ces équipements;
• Deux actes de prévention par an au minimum, entièrement pris en charge. Il pourra s'agir de vaccins, de dépistages, de détartrages dentaires, etc.

Un contrat responsable donne obligatoirement droit à l’assuré de bénéficier du tiers payant sur l’ensemble des garanties minimales prévues par le contrat à hauteur du ticket modérateur. Pour cela, l’assuré peut présenter aux professionnels de santé une attestation de tiers payant délivrée par l’assureur. Précisons enfin que le contrat responsable et solidaire ne prendra jamais en charge les trois postes suivants :

• La participation forfaitaire de 1 € à la charge du patient lors d’une consultation;
• La franchise médicale de 0,50 € pour les médicaments;
• Les pénalités financières dues au non-respect du parcours de soins coordonnés.

Comment souscrire un contrat de mutuelle optique pour TNS et indépendants ?

Apportons une première précision quant à la mutuelle optique. A proprement parler, elle n'existe pas. Disons qu'on ne souscrit pas une mutuelle optique. On souscrit une mutuelle incluant une forte prise en charge sur le poste optique. Evidemment, la mutuelle intègrera également d'autres prises en charge standard sur le dentaire, l'hospitalisation, les médicaments, et parfois l'auditif.

Pourquoi envisager de souscrire un contrat de mutuelle optique ? Et bien selon son besoin, tout simplement. Lorsque l'on parle d'optique, on pense naturellement à la prise en charge des montures, verres, et lentilles. Mais, si un renfort optique propose généralement une couverture optimale de ces premiers équipements, la prise en charge ira généralement bien au-delà. Avec la baisse de l'acuité visuelle, peuvent se combiner la nécessité de pratiquer de la chirurgie réfractive, avec une opération de la cataracte par exemple, ou parfois même de la rééducation orthoptique. En parallèle, les dépassements d'honoraires sont pratiqués par un nombre grandissant de praticiens spécialistes, les médicaments et les traitements sont tarifés librement, ce qui laisse souvent place à un gros reste à charge. Aussi, un bon renfort optique sur un contrat de mutuelle intègrera les cinq prises en charge suivantes :

• La cataracte, qui se manifeste par une opacification du cristallin qui floute la vision;
• La myopie, qui se manifeste par des troubles de la vision de loin;
• L'hypermétropie, qui se manifeste par des troubles de la vision de près;
• La presbytie, qui se manifeste par la difficulté à distinguer les petits caractères, et se corrige par de la chirurgie réfractive;
• Le glaucome, qui désigne une augmentation anormale de la pression des liquides présents dans l'œil. Sans traitement, il peut dégénérer et provoquer une cécité, voire l'aveuglement à terme.

Quel est le coût d'une Mutuelle optique TNS et indépendants ?

La cotisation mensuelle d'une mutuelle optique pour TNS et indépendants peut aller d'une vingtaine d'euros tout au plus pour une formule économique, à 100 voire 150 € pour une formule optimale, voire davantage si le contrat intègre la couverture des ayant-droits. Généralement, les contrats intégrant une prise en charge plus optimale sur un poste de soins en particulier, comme ici sur l'optique, avoisineront les 40 à 50 € mensuels en entrée de gamme. Le coût appliqué dépendra de plusieurs facteurs :

• Le panier de soins choisi;
• Le niveau de couverture choisi (la formule);
• Les renforts ajoutés s'il s'agit d'un contrat de groupe;
• La durée des délais de carence;
• Les plafonds de remboursement appliqués;
• La région, où les dépassements d'honoraires sont plus ou moins élevés;
• Les frais répercutés sur la cotisation (frais de liquidation, frais d'administration, frais d'acquisition).

Précisons que de façon générale, un même contrat sera moins onéreux pour un TNS que pour un salarié du privé. Pourquoi ? Pour une simple raison statistique : les indépendants font moins appel à leur mutuelle que les salariés. Ils sollicitent également moins d'arrêts de travail.

Comment étudier la compétitivité d'un contrat de Mutuelle optique pour TNS et indépendant ?

L'analyse de devis devra se porter à la fois sur la prise en charge des soins et équipements optiques selon les besoins et attentes, mais aussi sur les prises en charge autres, qui ne seront pas à négliger pour autant, et évidemment sur les conditions de prise en charge, avec notamment les quatre éléments suivants à étudier avec vigilance :

• Le délai de carence : Il correspond à la période durant laquelle l'assuré paye ses cotisations, mais où ses garanties ne sont pas encore activées. Généralement, plus le délai de carence est court, plus la prime d'assurance est élevée;
• Les plafonds de remboursement : Il s'agit d'un montant maximal de remboursement par an que la mutuelle peut débourser. S'ils sont habituels sur les contrats de mutuelle, plus ils seront élevés, plus la cotisation sera importante;
• Les frais de gestion imposés par l'assurance : Ils intègrent les frais de liquidation, les frais d'administration, et les frais d'acquisition. Les taxes auxquelles les organismes doivent répondre sont également répercutées sur les tarifs des prestations de mutuelle;
• Le tarif, évidemment : Il devra s'étudier selon le panier de soins choisi, la formule choisie essentielle ou optimale, tout en tenant compte de la déductibilité des cotisations.

TNS et indépendants : comment choisir son contrat de mutuelle optique ?

En premier lieu, il convient de clarifier son besoin, et ce n'est pas si simple. Pour ce faire, il faudra évaluer les besoins sous quatre aspects :

• Son profil professionnel : Seul le TNS faisant partie d’un groupe, donc généralement seulement les gérants de société non salariés, peuvent prétendre au contrat de mutuelle de groupe. Aussi, le choix sera plus restreint pour le travailleur indépendant;
• Ses revenus annuels : Les plafonds de déductibilité sont calculés, en partie, selon les revenus du travailleur et éventuellement de ses ayants-droits. Aussi, un travailleur qui souscrit un contrat Mutuelle Madelin pour sa famille n’aura que peu d’intérêt à opter pour le contrat santé individuel puisque le pourcentage des ayants-droits sur le montant de la cotisation ne sera pas déductible des revenus imposables;
• Son profil familial : Le fait de souscrire seul ou pour sa famille impacte évidemment le choix puisque la formule familiale du contrat mutuelle de groupe fixe un tarif identique, quel que soit le nombre d’ayants-droits;
• Sa santé : Le contrat de santé individuel offre la possibilité de renforcer certains postes de santé pour lesquels l’assuré et/ou ses éventuels ayants-droits présentent une fragilité ou une pathologie.

Le travailleur indépendant ne profite d'aucune prise en charge employeur évidemment, ce qui représente donc un budget qui viendra peser sur le budget mensuel. Une fois cette mise au clair effectuée, le travailleur indépendant pourra étudier les offres au regard de ses besoins réels et de ses capacités. Il faudra alors comparer les conditions de prise en charge (plafonds de remboursement, délai de carence, tarif de cotisation, frais de gestion, etc.). Pour ce faire, le TNS ou l'indépendant aura tout intérêt à s'aider des comparateurs en ligne. Ils seront en capacité d'estimer une cotisation mensuelle auprès de plusieurs assureurs, selon les éléments de situation complétés. Les services d'un comparateur en ligne sont 100 % gratuits, et n'engagent à aucune obligation financière ou contractuelle. Le travailleur non salarié disposera alors d'un panel d'offres d'assurance répondant à son besoin précis en soins optiques notamment, pour choisir le plus compétitif au rapport de la qualité et du prix.